ชุดคำถามเพื่อการเพิ่มพูนความรู้สำหรับผู้ประกอบวิชาชีการสัตวแพทย์ชั้นหนึ่งสาขาสัตว์เลี้ยง

เรื่อง เบาหวาน
เบาหวานในแมวมักเป็น type II DM นั่นคือ มีการหลั่งอินซูลินจากเบต้าเซลล์เริ่มลดลง และการตอบสนองก็จะไม่ดี ดังนั้นเบาหวานชนิดการให้อินซูลินจากภายนอกในระยะแรกจะไม่ตอบสนองมากนักเรียกว่า non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) การรักษาในระยะแรกอาจต้องให้ยาที่กินเพื่อไปกระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากเบต้าเซลล์ ส่วนของสุนัขจะเป็นชนิด type I DM คือ เบต้าเซลล์ไม่สร้างฮอร์โมนอินซูลินแล้ว แต่การตอบสนองของอินซูลินยังดีอยู่ ดังนั้นการรักษาจึงให้ฉีดอินซูลินจากภายนอกจะทำให้น้ำตาลในเลือดลดลงได้ จึงเรียกว่า Insulin dependent diabetes mellitus (IDDM) ส่วนข้ออื่น ๆ ไม่ถูกต้องเพราะในสุนัขกับแมวจะเป็นเหมือนกัน และปฏิบัติเหมือนกัน และเบาหวานในแมวอาจเป็นชั่วคราว แต่ของสุนัขมักเป็นแบบถาวร กลูโคสในเลือดบางครั้งจะสูงในแมวที่มีภาวะเครียด พบว่าแมวอาจเป็นเบาหวานชั่วคราวได้ เป็นแบบ reversible ทำให้ต้องลดปริมาณอินซูลินที่ฉีดหรืออาจไม่ต้องฉีดอีกก็ได้
ในสุนัขที่เป็นเบาหวานมักจะมีอาการกินน้ำเก่ง ปัสสาวะมาก และอาจกินอาหารมากกว่าเดิม เจ้าของมักจะพามาหาสัตวแพทย์ เมื่อสุนัขมีอาการเดินชนหรือคล้ายมองไม่เห็น ทั้งนี้เนื่องจากกลูโคสในเลือดสูงมาก จะทำให้เกิดต้อกระจก (cataract) ได้ ในสุนัขมักไม่พบดีซ่าน แต่พบว่าเอนไซม์ของตับ (SGPT) มักเพิ่มสูงกว่าปกติ อาการที่พบในแมวส่วนใหญ่คือ ความผิดปกติของเส้นประสาทส่วนปลายทำให้แมวเดินผิดปกติ โดยใช้ส่วนปลายของขาหลังแนบไปกับพื้น มักไม่พบ cataract อาจพบตับโตและดีซ่านได้
การพบคีโตนบอดี้ร่วมกับภาวะเบาหวาน พบว่าเกิดจากเมตาบอลิสมของไขมันสูง ทำให้มี Acetyl CoA เพิ่มสูงขึ้น และจะมีการสร้างคีโตนบอดี้ คือ acetoacetic acid, beta-hydroxybutyrate และ acetone ตามมา ซึ่งสารดังกล่าวเป็นกรด จะทำให้เกิดภาวะกรดเกิน (acidosis) จะมีการขับคีโตนบอดี้ทิ้งทางปัสสาวะ ร่วมกับการขับทิ้งกลูโคสและอิเลคโทรไลต์ ทำให้มีการขับปัสสาวะมากขึ้น เกิดภาวะขาดน้ำ (dehydration) และเลือดมีความเข้มข้นเพิ่มขึ้น สารคีโตนจะขับทิ้งทางลมหายใจทำให้ได้กลิ่นคีโตนด้วย เนื่องจากสารคีโตนมีประจุลบ และเป็นกรด เมื่อคีโตนบอดี้เพิ่มขึ้นและ HCO3_ลดลง ดังนั้น
[(Na+ + K+) – (Cl_ + HCO3_ )] หรือ anion gap ซึ่งตรวจจากผลปฏิบัติการทางคลินิกจึงมีค่าเพิ่มขึ้น
ปกติกลูโคสจะกรองผ่านกลอเมอรูลัส โดยกลูโคสที่กรองผ่านไตจะถูกดูดกลับโดยเซลล์ท่อไตที่ proximal tubule ได้หมด ไม่เหลือทิ้งในปัสสาวะ การดูดกลับอาศัยตัวนำ (carrier) เมื่อกลูโคสที่กรองผ่านเพิ่มสูงขึ้นอีก จนตัวนำเกิดการอิ่มตัว จะมีกลูโคสเหลือทิ้งทางปัสสาวะ ค่ากลูโคสต่ำสุดในพลาสม่าที่สามารถตรวจพบกลูโคสในปัสสาวะได้เรียกว่า renal plasma threshold ของกลูโคสซึ่งในสุนัขมีค่า 180-220 mg% ส่วนในแมวมีค่า 290 mg% ในสุนัขที่เป็นเบาหวาน การควบคุมโรคโดยอินซูลินจะทำให้กลูโคสในพลาสม่าลดลง โดยจุดต่ำสุดจะต่ำกว่า renal plasma threshold แต่เมื่อทิ้งเวลาไปจนถึงเวลาฉีดอินซูลินซ้ำ พบว่ากลูโคสในเลือดจะสูงกว่า 250 mg% ซึ่งเกิน renal plasma threshold ดังนั้นระยะเวลาดังกล่าวจะพบกลูโคสในปัสสาวะได้ สุนัขที่เป็นเบาหวานจึงพบกลูโคสในปัสสาวะเป็นบางเวลา ส่วนการพบกลูโคสในปัสสาวะในรายที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน โดยกลูโคสในเลือดไม่สูงพบได้ ซึ่งสาเหตุมาจากไตผิดปกติดูดกลับกลูโคสได้ไม่หมด
ในการรักษาเบาหวาน จะต้องทำการฉีดอินซูลิน โดยจะเลือกชนิดอินซูลินขนาดของอินซูลิน และจำนวนครั้งที่ฉีด ซึ่งขึ้นกับระดับกลูโคส ชนิดของเบาหวาน และการตอบสนองภายหลังการฉีด สัตวแพทย์จะต้องทำ glucose curve เสมอในครั้งแรกที่ฉีดอินซูลิน (เจาะเลือดหาระดับกลูโคสหลังฉีดทุก 2 ชม. จนกว่ากลูโคสที่ต่ำลงจะกลับสูงขึ้นมาอีก) โดยจะทำการฉีดครั้งต่อไปเมื่อกลูโคสในเลือดขยับสูงขึ้นเกิน 250 mg% นอกจากนี้ต้องติดตามผลของกลูโคสภายหลังฉีดเป็นระยะ เนื่องจากสมดุลกลูโคสจะเกิดเมื่อฉีดอินซูลินไปแล้ว 1 สัปดาห์ ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงการฉีดควรรอเวลา 1 สัปดาห์ แล้วกลับมาตรวจกลูโคสขณะอดอาหารก่อนฉีดอินซูลิน (fasting blood glucose) ใหม่ ในกรณีที่ฉีดอินซูลินมากไปพบว่ากลูโคสในเลือดจะลดต่ำมาก เช่น ต่ำลงเหลือ 20-30 mg% ซึ่งจะมีการกระตุ้นฮอร์โมนหลายชนิด ช่วยดึงกลูโคสให้เพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว เรียก Somogyi phenomenon ดังนั้นถ้ากลูโคสสูงขึ้นภายหลังอินซูลินให้พิจารณาลดขนาดอินซูลินก่อน
ภาวะ insulin resistance เกิดได้ในสุนัขที่มี cortisol สูงคือภาวะ cushing syndrome พบได้ในแม่สุนัขที่กำลังท้อง และในสุนัขเพศเมียที่อยู่ในระยะ diestrus มีรายงานการเกิดการดื้อของอินซูลินในรายโรคไต โรคตับและสุนัขแก่มีอุบัติการณ์มากกว่าปกติ
สุนัขและแมวที่เป็นเบาหวานจะกินน้ำเก่ง และปัสสาวะเก่ง ถ้าคุมด้วยอินซูลิน การกินน้ำจะลดลง ปัสสาวะจะไม่มากเหมือนตอนเป็น เบาหวาน เจ้าของควรคุมอาหารให้มีคุณภาพใกล้เคียงกันทุกวัน และสัตว์ควรมี activity หรือออกกำลังกายใกล้เคียงกัน ควรชั่งน้ำหนักเป็นประจำด้วย เพื่อดูว่ามีน้ำหนักเปลี่ยนแปลงหรือไม่ สิ่งสำคัญที่สุดคือ ถ้าฉีดอินซูลินเจ้าของต้องสังเกตอาการกลูโคสในเลือดต่ำ เช่น ซึม เดินเซ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ถ้าเป็นมากจะล้มหมดสติ ตายได้ ถ้าอาการเกิดขึ้นภายหลังฉีดอินซูลิน 2-3 ชม. สิ่งที่ควรทำคือ ป้อนกลูโคส น้ำตาล น้ำหวาน แก่สัตว์ก่อน แล้วปรึกษาสัตวแพทย์
อินซูลินเป็นเปปไทด์ฮอร์โมนสร้างจากเบต้าเซลล์ของตับอ่อน ซึ่งการเตรียมอินซูลินอาจเตรียมมาจากของสุกร คน หรือวัว ก็ได้ ในสุนัขที่ใช้คือของสุกร ซึ่งจะไม่เกิด antibody เพราะเหมือนของสุนัข ในราย diabetic ketoacidosis (DKA) อินซูลินชนิดที่ใช้คือ regular insulin ซึ่งมักต้องใช้เครื่อง infusion pump ในการให้และต้องดูแลอย่างใกล้ชิด ในสุนัขที่เป็นเบาหวานอาจมี K+ ในเลือดต่ำอยู่แล้ว เนื่องจากการเพิ่มการขับปัสสาวะทำให้ ขับ K+ ถูกขับทิ้งมากขึ้น นอกจากนี้ K+ จะต่ำลงเมื่อฉีดอินซูลิน เพราะอินซูลินจะเร่งการนำ K+ เข้าสู่เซลล์ จึงควร ระมัดระวังและตรวจค่า K+ เป็นประจำในสัตว์ที่เป็นเบาหวาน
การเก็บรักษาและขนส่งอินซูลินเป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งจะต้องให้คำแนะนำแก่เจ้าของสัตว์ นอกจากนี้ควรสอนการเขย่าขวด การดูดยา ในการเปลี่ยนเข็มนั้น ถ้าใช้ insulin syringe ไม่ต้องเปลี่ยนเข็มเพราะจะมีเข็มติดมาอยู่แล้ว ถ้าใช้ tuberculin syringe และเปลี่ยนเข็ม ควรระวังปริมาณยาที่จะได้รับ เพราะยาอาจติดอยู่ในกะเปาะของเข็มและไม่เข้าตัวสัตว์ จึงควรอธิบายให้เจ้าของสัตว์เข้าใจ การฉีดควรให้เจ้าของบันทึกวันที่ฉีดและผู้ฉีด หรือมอบหมายบุคคลใดฉีดโดยเฉพาะเพื่อไม่ให้ฉีดซ้ำกัน และพึงระลึกไว้ว่าถ้าสัตว์ป่วยและไม่กินอาหาร กลูโคสในเลือดจะไม่สูงมากนัก จึงอาจต้องพิจารณางดฉีดอินซูลินและปรึกษาสัตวแพทย์



คำถาม
1. เบาหวานในสุนัขและแมวต่างกันอย่างไร
ก. เบาหวานในแมวจะเกิดขึ้นพร้อมกับภาวะเลนซ์ขุ่น (cataract) ทำให้แมวตาบอด
ข. การฉีดอินซูลินในแมวจะฉีดเพียงครั้งเดียวเท่านั้นต่อวัน แต่ในสุนัขฉีด 2 ครั้ง
ค. เบาหวานในแมวส่วนใหญ่ตรวจพบร่วมกับการมีคีโตนบอดี้สูงเสมอ
ง. เบาหวานในแมวมักเป็นชนิด type II diabetes mellitus คือ ตอบสนองต่ออินซูลินลดลง และการคัดหลั่งอินซูลินจากเบต้าเซลล์จะค่อย ๆ ลดลง แต่ของสุนัขจะเป็นชนิด type I diabetes mellitus คือ มีการหลั่งอินซูลินน้อยลงมากจนถึงไม่มีเลย
จ. เบาหวานในแมวจะเป็นถาวร แต่เบาหวานในสุนัขจะเป็นชั่วคราว 2-3 เดือน จะหายไปได้
2. ข้อใดต่อไปนี้ไม่ใช่สิ่งจำเพาะที่มักตรวจพบในสุนัขที่เป็นเบาหวาน
ก. กินน้ำบ่อยและมาก (polydipsia) ข. ปัสสาวะบ่อยและมาก (polyuria)
ค. น้ำหนักตัวลด ง. มองไม่เห็นเนื่องจากเป็นต้อกระจก (cataract)
จ. เป็นดีซ่าน (jaundice)
3. ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับภาวะเบาหวานที่มีคีโตนบอดี้สูง (diabetes ketoacidosis ; DKA)
ก. ในราย DKA จะพบว่าถ้าตรวจ anion gap ในเลือด ([Na+ + K+] – [Cl_ + HCO3_]) จะมีค่าลดลง
ข. พวก DKA จะมีร่างกายเป็นกรด เกิด metabolic acidosis
ค. สารคีโตนบอดี้จะขับทิ้งทางปัสสาวะ เกิด ketonuria สามารถตรวจพบได้จาก urine strip
ง. ในราย DKA จะมีคีโตนบอดี้ ซึ่งเป็นสารระเหยได้ในร่างกายมาก จึงพบกลิ่นคีโตนในลมหายใจ
จ. การเกิดเบาหวานแบบ DKA จะเป็นรุนแรงกว่าเบาหวานธรรมดา เกิดการขาดน้ำ (dehydration อย่างรุนแรง
4. ข้อใดถูกต้องเกี่ยวกับการขับทิ้งกลูโคสทางปัสสาวะ
ก. ค่าต่ำสุดของกลูโคสในเลือดที่จะทำให้พบกลูโคสในปัสสาวะของสุนัข (renal plasma threshold ของกลูโคส) มีค่า 300 มก./เดซิลิตร (mg%)
ข. ปกติกลูโคสจะกรองผ่านไต และในภาวะปกติจะไม่พบกลูโคสในปัสสาวะ เนื่องจากกลูโคสถูกดูดกลับหมดจากท่อไต
ค. การตรวจพบกลูโคสในปัสสาวะ แสดงว่าสัตว์ตัวนั้นเป็นเบาหวานแน่นอน
ง. การดูดกลับกลูโคสโดยเซลล์ท่อไตใช้วิธีการแพร่ (diffusion)
จ. ในสุนัขที่เป็นเบาหวานและได้รับการควบคุมด้วยอินซูลินแล้วไม่ควรพบกลูโคสในปัสสาวะเลย






5. ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับการรักษาด้วยอินซูลิน
ก. ต้องเลือกใช้อินซูลินให้พอเหมาะในสัตว์แต่ละตัวตามความสามารถในการออกฤทธิ์ (potency) และระยะเวลาในการออกฤทธิ์ (duration)
ข. เลือกความถี่ของการฉีดอินซูลินโดยขึ้นกับชนิดของอินซูลิน และการตอบสนองของสัตว์แต่ละตัว
ค. ต้องทำ glucose curve (เจาะตรวจกลูโคสในเลือดทุก 2 ชม. หลังฉีดอินซูลินจนกว่ากลูโคสที่ลดลงจะกลับขึ้นสูงอีก) ในสัตว์ที่เป็นเบาหวานทุกตัว เมื่อฉีดอินซูลินครั้งแรก และติดตามผลเป็นระยะเนื่องจากต้องใช้เวลา 1 สัปดาห์จึงจะเกิดสมดุลของกลูโคส
ง. การฉีดอินซูลิน ควรฉีดในสัตว์ที่มีกลูโคสในเลือดมากกว่า 250 mg%
จ. ถ้าภายหลังฉีดอินซูลินพบว่ากลูโคสในเลือดเพิ่มสูงขึ้นกว่าก่อนฉีดให้เพิ่มขนาดอินซูลินที่ฉีด เนื่องจากขนาดอินซูลินที่ฉีดไม่พอ
6. สาเหตุใดดังต่อไปนี้ไม่ทำให้เกิดภาวะดื้อต่อการตอบสนองของอินซูลิน (insulin resistance)
ก. การมีฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต คือ คอร์ติโคสเตียรอยด์สูง หรือ hyperadrenocorticism หรือเรียกว่า กลุ่มอาการ cushing
ข. ภาวะเป็นสัด (estrus) ค. ภาวะโรคไตวายเรื้อรัง
ง. อายุมาก จ. ภาวะโรคตับที่มีค่า sGPT สูง
7. ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับเบาหวานในแมว
ก. มักเป็นชนิด type II DM
ข. จะเป็นเบาหวานแบบสมบูรณ์ไม่สามารถผันกลับได้ (irreversible)
ค. อาการที่พบบ่อยคือ ขาหลังไม่มีแรง เนื่องจากความผิดปกติของระบบประสาท แต่ไม่ค่อยพบภาวะ cataract เช่นเดียวกับในสุนัข
ง. ในแมวบางครั้งกลูโคสในเลือดเพิ่มสูงขึ้นไม่เกี่ยวกับการเสื่อมของเบต้าเซลล์ แต่เป็นผลจากความเครียด
จ. ค่ากลูโคสต่ำสุดในเลือดที่จะเริ่มพบกลูโคสในปัสสาวะ (renal plasma threshold ต่อกลูโคส) ในแมวคือ 290 mg% ซึ่งสูงกว่าสุนัข
8. ข้อใดไม่ถูกต้องในการแนะนำเจ้าของไข้ที่เป็นเจ้าของสุนัขและแมวที่เป็นเบาหวาน
ก. อาหารที่ให้สุนัขหรือแมวควรมีคุณภาพเหมือนกัน ในขณะที่ควบคุมด้วยอินซูลิน
ข. activity ของสัตว์ ควรจะมีการควบคุมให้พอเหมาะ มีการออกกำลังกาย โดยให้อยู่ในระดับใกล้เคียงกันทุกวัน
ค. สังเกตอาการสุนัขหลังฉีดอินซูลิน และขณะที่อยู่ที่บ้าน ถ้าสุนัขมีความผิดปกติ เช่น กล้ามเนื้อกระตุก สั่น อ่อนแรง เดินเซ แสดงว่ากลูโคสในเลือดสูงมาก ให้ฉีดอินซูลินซ้ำ
ง. ควรสังเกตอาการสุนัขและแมว ถ้าคุมเบาหวานได้ อาการกินน้ำเก่งและปัสสาวะบ่อยจะหายไป
จ. ควรชั่งน้ำหนักสุนัขเป็นประจำ


9. ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับอินซูลิน
ก. เป็นเปปไทด์ฮอร์โมน สร้างจากเบต้าเซลล์ของตับอ่อน
ข. อินซูลินที่ฉีดเพื่อรักษาโรคเบาหวานอาจเตรียม สุกร คน หรือวัว
ค. อินซูลินในสุนัขที่ดีที่สุดคือ อินซูลินที่ได้จากสุนัขเอง
ง. regular insulin มักจะใช้ในราย diabetes ketoacidosis
จ. ภายหลังฉีดอินซูลินควรระวังโปตัสเซียมในซีรั่มต่ำด้วย
10. ข้อใดเป็นคำแนะนำที่ผิดที่สัตวแพทย์ไม่ควรแนะนำแก่เจ้าของสัตว์ที่มีสัตว์ป่วยเป็นเบาหวาน
ก. ระวังเรื่องการเก็บและขนส่งอินซูลินให้มีการเก็บในที่เย็น อุณหภูมิประมาณ 4°C ตลอด
ข. ควรเขย่าขวดก่อนจะฉีดอินซูลินเพื่อให้เข้ากันดี
ค. ถ้าลืมฉีดอินซูลินตอนเช้า ควรเพิ่มปริมาณอินซูลินเป็น2 เท่าในตอนเย็น
ง. ควรมอบหมายให้มีผู้รับผิดชอบฉีดอินซูลิน หรือมีการจดบันทึกการฉีดเพื่อจะไม่ฉีดซ้ำกัน
จ. ควรปรับการฉีดตามการกินอาหาร ถ้าสัตว์ไม่กินอาหาร ควรงดฉีดอินซูลินและปรึกษาสัตวแพทย์