วันอังคารที่ 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2551

การพยาบาลทารกที่มีความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ

สุชีวา วิชัยกุล

การพยาบาลทารกที่เกิดจากมารดาเป็นโรคเบาหวาน

ทารกที่เกิดจากมารดาเป็นโรคเบาหวานจะพบว่ามีอัตราเสี่ยงสูงต่อความพิการแต่กำเนิดสูง และพบภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดได้สูงมากกว่าทารกปรกติทั่วไป มารดที่ป่วยเป็นเบาหวานจึงมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการรักษาที่ถูกต้องเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้คงที่ เนื่องจากการที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงในมารดาจะส่งผลให้ตับอ่อนในทารกสร้างอินซูลินขึ้นมามากกว่าปกติ เพื่อควบคุมน้ำตาลในกระแสเลือดทารกเอง ผลที่ตามมาคือน้ำตาลในอวัยวะต่างๆถูกเปลี่ยนไปเป็น ไกลโคเจนส่งผลให้กลัยโคเจนสูงขึ้น ทำให้โปรตีนสะสมในอวัยวะต่างๆมากขึ้น ส่งผลให้อวัยวะต่างๆทารกมีขนาดใหญ่กว่าปกติ การหลั่งของอินซูลินที่สูงอยุ่ตลอดเวลาเมื่อทารกคลอดออกมาและถูกตัดขาดระบบไหลเวียนจากมารดาโดยสิ้นเชิง จะส่งผลทำให้ทารกเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดได้สูง ภาวะที่พบได้บ่อยคือ Hypoglycemia น้ำตาลในเลือดต่ำ

การวินิจฉัย
ตรวจน้ำตาลในกระแสเลือดภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอด ต่ำกว่า 30mg/dl

อาการแสดง
รูปร่างใหญ่ ยาว อ้วน แก้มอูม ทารกจะมีน้ำหนักแรกเกิดมากกว่าปกติ เกิน 4000 กรัม
ทารกที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจะพบอาการ ซึม ดูดนมไม่ได้ เหงื่อออก ตัวเย็น หายใจเร็ว อาจเขียวตัวอ่อนปวกเปียก
อาการแสดงจากความผิดปรกติแต่กำเนิด ทารกจะมีความพิการแต่กำเนิดสูงกว่าทารกปกติได้ถึง 3 เท่า ส่วนใหญ่จะพบความผิดปกติที่ระบบหัวใจ พบว่าจะมีหัวใจโต ร้อยละ 5-10 และความผิดปกติของกระดูก
อาการแสดงของภาวะ RDS ทารกจะมีภาวะหายใจลำบาก จากผลของอินซูลินที่มีผลต่อ คอร์ติซอลในการสร้าง surfactant
อาการแสดงของภาวะ Hyperbilirubinemia ทารกจะมีอาการตัวเหลืองเนื่องจากการแตกของเม็ดเลือดแดงร่วมกับการ catabolism ของ Heme
อาการแสดงของ Renal vein thrombosis ทารกจะมีก้อนในท้องข้างเอว ร่วมกับถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด เกร็ดเลือดต่ำ สาเหตุจาก Polycythemia
อาการแสดงของ Hypocalemia ทารกจะไวต่อการกระตุ้น และชักได้

การรักษา
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดโดยการให้ Glucose ในเลือด หรือ 5% glucose ในน้ำ 3 ชั่วโมงหลังคลอด ตามด้วยนม ทุก 2 ชั่วโมง
สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด เช่นภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
ตรวจสอบสัญญาณชีพทุกชั่วโมงจนกว่าจะคงตัว
รักษาภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่พบ เช่นแคลเซี่ยมต่ำ RDS ติดเชื้อ บิลิรูบินสูง เป็นต้น
เจาะเลือดดูผล DTX ทุก 12 ชั่วโมง

การพยาบาลทารกที่มีความผิดปกติของต่อมธัยรอยด์
เป็นความผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ส่งผลให้ทารกมีความผิดปกติของการสร้างไธรอกซินฮอร์โมน ทำให้ทารกเกิดความผิดปกติในการสร้างอวัยวะต่างๆของร่างกายเกิด ความพิการหรือผิดปกติแรกคลอดได้

สาเหตุ
· ภาวะไฮโปธัยรอยด์ดิสซึ่ม ปฐมภูมิ
ความผิดปกติในการเกิดต่อมธัยรอยด์ อาจพบได้ตั้งแต่ไม่เกิดขึ้น (aplasia) เกิดไม่สมบูรณ์(hypoplasia) ส่งผลให้เกิด ครีตินิสซึ่ม ประมาณร้อยละ 80
ความผิดปกติทางพันธุกรรมในการสังเคราะห์ การหลั่ง และการใช้ธัยรอยด์ฮอร์โมน autosomal recessive พบร้อยละ 10-15
มารดาได้รับสารก่อคอพอก เช่นไอโอดีนมากเกินขนาดจากยาขับเสมหะบางชนิด ยารักษาโรคหอบหืด ยาต้านธัยรอยด์ และการรักษาจากไอโอดีนกัมมันตภาพรังสี
ภาวะขาดสารไอโอดีนประจำถิ่น เช่นในภาคเหนือของไทย
ธัยรอยด์อักเสบจากออโตอิมมูนในทารกแรกเกิด เกิดจากการที่มารดาเป็นธัยรอยด์อักเสบอาจทำให้ทารกเป็นคริตินิสซึ่มได้
· ไฮโปธัยรอยด์ดิสซึ่มจาก ไฮโปธาลามัสหรือต่อมพิทูอิทารี่
เช่น Pituitary aplasia Septo-optic dysplasia
· เกิดจากมารดาที่ทานยารักษาธัยรอยด์เป็นพิษ และได้ยารัษาพวก PTU และ Methimazole ซึ่งยาจะผ่านทางรกไปสู่ลูกได้ ผลที่เกิดขึ้นกับทารกแรกเกิดคือ ทารกจะมีอาการไฮโปธัยรอยด์(Hypothyroidism) ซึ่งจะมีผลต่อพัฒนาการเด็กต่อไป

อาการแสดง
ทารกมักจะคลอดเกินกำหนด มีน้ำหนักตัวปกติหรือมากกว่าปกติ กระหม่อมหลังกว้างกว่า5 มม. ตัวลาย ( motting) ลิ้นโตคับปาก สะดือจุ่น ร้องเสียงแหบ ตัวเหลือง ซึม บางรายอาจมี อาการหายใจลำบาก ท้องผูก ไม่ค่อยดูดนม ไม่เติบโต ไม่มีพัฒนาการ
เมื่อทารกโตขึ้นจะมีลักษณะจำเพาะคือ หน้าตาไม่น่ารัก จมูกแฟบ ตาห่าง หน้าตาบวม ลิ้นโต หน้าผากย่นและชายผมต่ำ ผิวหนังซีดเย็น ผิวลาย คอเป็นหนอก สะดือจุ่น แขนขาสั้น นิ้วสั้นกว้าง ชีพจรช้า เคลื่อนไหวช้า ตอบสนองช้า
ทารกที่มารดาเป็นธัยรอยด์เป็นพิษขณะตั้งครรภ์จะส่งผลให้ทารกมีภาวะธัยรอยด์เป็นพิษหลังคลอดได้ จะส่งผลให้ทารกมีอาการ ตาโต คอโต ผอม หัวใจเต้นเร็ว น้ำหนักตัวไม่ขึ้น มีเหงื่อออกมาก และอาจหัวใจวายได้

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ Total T 2 ต่ำกว่า 6 ไมโครกรัม/ดล.
TSH สูงกว่า 20 ไมโครยูนิต/ดล.
T3,T4 ต่ำกว่า 6.5 ไมโครกรัม/ดล.
Glycogen สูง
Bilirubin สูง

การรักษา
ให้ยาควบคุมระดับฮอร์โมน Na-L-T4 100 ไมโครกรัม/พื้นที่ผิวกาย 1 ตารางเมตร

การพยาบาล
สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
การพยาบาลตามอาการ
การพยาบาลป้องกันโรคแทรกซ้อน
Neonatal Hyperparathyroidism

สาเหตุ มีการหลั่งของฮอร์โมนเกินจากต่อมพาราธัยรอยด์ เนื่องจากอาจมีพยาธิสภาพที่ต่อมพารา
ธัยรอยด์ ซึ่งอาจเกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรม หรือปัจจัยอื่นที่ทำให้ต่อมพาราธัยรอยด์ทำงานมากผิดปกติ หรือภาวะแคทเซี่ยมในมารดาต่ำเป็นเวลานาน มี3 ชนิดคือ
1. ชนิดปฐมภูมิ
2. ชนิดทุติยภูมิ
3. ชนิดตติยภูมิ

อาการ

ทารกจะมีกล้ามเนื้อตึงตัวน้อย ไม่ค่อยดูดนม น้ำหนังตัวลด ท้องผูก แสดงของอาการขาดน้ำ ร้องกวน ซีด และหายใจลำบาก การตรวจเลือดพบ แคลเซี่ยมในซีรั่มสูง อาจสูงถึง 29 มก./ดล

การรักษา

รักษาด้วยยาเสียรอยด์ ถ้าเป็นปฐมภูมิต้องรักษาด้วยการผ่าตัด

การพยาบาล

สังเกตอาการแทรกซ้อน สัญญาณชีพ ดูที่ชนิดและสาเหตุ รักษาแบบประคับประคอง และตามอาการ

Adrenal Insufficiency

คือภาวะที่เปลือกต่อมหมวกไต(Adenal cortex)ทำงานได้ไม่เพียงพอ ทำให้ร่างกายขาดฮอร์โมนคอร์ติซอลและอัลโดสเตอโรน


สาเหตุของการขาดCortisal and Aldosterone
· Congenital adrenal hypoplasia
· Congenital adrenal hyperplasia:AG syndrome พบบ่อยที่สุด
· ภาวะเลือดออกที่ต่อมหมวกไต

สาเหตุของการขาดCortisal
· Hypopituitarism
· Isolate ACTH deficiency
· Congenital ACTH unresponsiveness

อาการแสดง
อาเจียน ดูดนมได้ไม่ดี มีภาวะขาดน้ำ มีไข้เป็นพักๆ อาจชักเพราะน้ำตาลในเลือดต่ำ หรือโซเดียมต่ำ โปแตสเซี่ยมสูงในเลือด ชีพจรเบา ช็อค อาจถึงตายได้

การวินิจฉัย ตรวจะระดับคอร์ติซอลในเลือด หรือ response ต่อ ACTH

การรักษา
รักษาตามอาการหรือสาเหตุที่พบ และให้คอร์ติซอล

การพยาบาล
สังเกตุอาการผิดปกติอย่างใกล้ชิด และอาการแทรกซ้อนจากการให้ คอร์ติซอล

ไม่มีความคิดเห็น: